一、碘缺乏病的概念



    机体因缺碘而导致的一系列障碍统称为碘缺乏病(Iodin Deficiency Disotders，简称IDD)。它包括地方性甲状腺肿、克汀病和亚克汀病、单纯性聋哑、胎儿流产、早产、死产和先天畸形等。 缺碘影响胎儿的脑发育，导致智力发育障碍。

    由于碘作为一种微量元素是机体不可缺少的营养物质，因此该病的本质是一种营养缺乏症；人体碘的摄入主要来源于食物和饮水，机体的缺碘是与人类所生存的自然环境的碘缺乏有关，故它也是一种地方病；碘元素是合成甲状腺激素所必需的基本原料，碘缺乏病实际上是由于甲状腺激素合成不足而导致的病理障碍，故实质上也属于内分泌疾病。



二、碘缺乏病病因



    自然环境缺碘是造成碘缺乏病的主要原因。 在距今8000—18000年第四纪冰川时期，大部陆地布满了冰层。当第四纪冰川融化时把大量富集腐殖质和碘元素等化学元素的成熟土壤冲刷带入海洋之中，此后陆地上的岩土又经过千万年的淋溶、风化而成为缺碘的土壤，含碘元素极少，只相当于成熟土壤含碘量的1／10，这就是造成全世界广泛性缺碘而且持续千百万年的原因，使人类长期处于缺碘环境中。尽管海洋中的碘化物及碘酸盐离子借助升华作用形成一些碘蒸汽扩散到空气中，并伴随降雨、降雪回到地球表面，对缺碘的陆地进行碘的再补充，但是所补充的碘元素还是较少的，据估计对新土壤中碘的再补充可能需要l一2万年左右才能满足人类需要。再由于碘元素化学性质活泼，分散度大，溶解度高，迁移性强，随着雨雪进一步淋溶、冲刷而带走了土壤表面所补充的碘，这样使自然环境继续处于缺碘状态．尤其在一些山区、半山区、丘陵、河谷地带及河流，中刷地区缺碘更为严重，造成这些地区的土壤、水源、甚至空气缺碘，这样动、植物、食物和饮水也就缺碘。



三、碘缺乏病流行病学特征



    碘缺乏病是由于人类生存的自然环境中缺少人体必需的微量元素碘所引起的一系列危害，最常见的有地方性甲状腺肿和地方性克汀病。随着人们对碘缺乏病防治科学研究认识的深入与发展，逐步认识到缺碘还可造成流产、死胎、新生儿死亡率增高，更重要的在于它是当今世界上已知的可导致智力障碍的首要原因。

    碘缺乏病是一个古老的疾病，长期以来碘缺乏病一直危害着人类的身体健康。在我国古代就有关于“瘿”的记载，所谓瘿就是现在所说的甲状腺肿或大脖子病。由于碘缺乏的自然环境特征，其危害相当广泛，因此，碘缺乏病作为全球一个严重的公共卫生问题越来越引起人们的关注。1983年在第四届亚洲营养年会上，Hetze1等建议用碘缺乏病来取代“甲状腺肿”及“克汀病”这一术语，包括了胎儿早产、死产、先天畸形，亚克汀病、甲状腺肿及克汀病等多种危害，这种危害就像一个“光谱带”一样表现出纷繁不同的疾病形式，也就是我们现在常说的碘缺乏病疾病谱。

    截上1999年全世界有130个国家存在不同程度的IDD，受威胁的人口数达1 5亿多，所致智力损害至少有4300万人以上； 因严重缺碘造成死产或流产胎儿每年近3万，每年有12万新生儿存在智能和体能的损害。



    1．碘缺乏病的流行特征



    1．1碘缺乏病病情及流行范围

    我国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情严重的国家之一。除台湾省病情不明外，全国30个省、市、自治区均有不同程度的流行，全国2833个县中就有1762个县(62％)存在碘缺乏病。受碘缺乏威胁人口达7．4亿，占世界缺碘地区人口(15．72亿)的46％。地甲肿、地克病以及亚克汀的患病率较高，在70年代大规模防治前，全国有甲肿病人约3500万，典型的克汀病人至少有25万。经过防治后，到90年代统计全国病县区1807个，有799万地甲肿病人和19万克汀病人。

    自80年代以来，随着人们对碘缺乏病认识的不断深入，科学家还发现了数量相当多的，以轻度智力落后为主要特征的亚临床型克汀病(亚克汀)。值得注意的是，由于非碘盐冲击病区和人为破坏自然环境，新病人不断产生，所以实际碘缺乏病病人可能比预计的还要高许多。2000年全国消除碘缺乏病阶段性目标考核显示，我国大部分病区的病情得到有效控制，达到消除碘缺乏病基本控制标准。但西部省份一些地区病情仍然较重，兼之非碘盐严重冲击碘盐市场，碘缺乏病问题还是相当严重的。

    四川省是我国碘缺乏病重病区之一，经过多年监测防治，至2005年全省合格碘盐食用率为96．8％，加碘盐覆盖率99.3％，食用盐碘中位数32.8mg／kg；8—10岁儿童甲肿率5.5％；儿童尿碘中位数245.2ug/L；经过自查评估，全省有110个县(市、区)实现了消除碘缺乏病阶段目标，71个县(市、区)实现了基本消除碘缺乏病阶段目标。

    1．2碘缺乏病在人群中的流行特点

    碘是人体正常生长发育所必需的元素。健康成人体内含15-20mg碘，其中70—80％存在于甲状腺中。碘的重要生理作用表现在它是甲状腺所分泌的激素甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)的组成成分，而甲状腺激素对人和动物的体格和精神发育都是必要的。缺碘地区的人体中，由于甲状腺得不到足够的碘，甲状腺素的合成受到影响，使得甲状腺组织代偿增生，就使人患上了粗脖子病，即地方性甲状腺肿。
 
    随着碘缺乏病防治研究的深入与发展，人们对碘缺乏危害的认识已远远超过甲状腺肿，实际上它包括缺碘的所有影响，特别是对生长和大脑发育的影响，除了典型的地甲病、地克病外，尚存在有相当数量的亚临床型克汀病以及单纯聋哑、胎儿早产、死胎等，深化了缺碘给人类造成各种损伤的认识。

    碘缺乏病可以发生在任何年龄的人群。其中地甲肿多发生在儿童、青少年及妇女(育龄妇女、孕妇及哺乳妇女)，一般女性患病率明显高于男性；地克病的男女患病率无显著差别；亚克汀病的流行及分布与地甲肿、地克病是一致的。

    1．2．1地方性甲状腺肿和地方性克汀病

    地方性甲状腺肿是人类很古老的病种之一，最早记载见于公元前七世纪中国古籍《山海经》和医书《黄帝内经》中关于瘿病(甲状腺肿)的描述，并提到了瘿病的发生与水质不好有关。以后陆续在我国一些著名医书中有类似的关于瘿病的记载，提出了用海藻、昆布、动物甲状腺等治疗甲肿。在国外，埃及、印度、希腊的古医学也很早提到甲肿，埃及的古

    医学中记载过用外科手术治疗甲肿；1820年Coindet氏首先用碘治疗地甲肿；1830年Prevost将本病与缺碘联系起来；1896年Baumann氏发现甲状腺中碘含量特别富集，从根本上指明了本病的防治方向和病因所在。后来大量的研究证实，地方性甲状腺肿的形成主要归因子环境缺碘。

    地方性克汀病原系指欧洲阿尔卑斯山区常见的一种体格发育落后、痴呆和聋哑，可概括为呆、小、聋、哑、瘫，故国内有人称之为地方性呆小症，它是碘缺乏对人体生长发育最严重的损害。该病常伴随着地方性甲状腺肿而发生。

    1．2．2碘缺乏对人体不同发育阶段的影响

    胎儿碘缺乏是由于母亲缺碘而引起的，其影响主要有两方面：一方面引起死产率、流产率、先天畸形发生率升高，这方面的影响可以通过补碘而降低发生率：另一方面是发生地方性克汀病，常见的特征是智力低下、聋哑和痉挛性瘫痪，称之为神经性克汀病。

    新生儿碘缺乏除引起死亡率增高外，更重要的是影响新生儿甲状腺功能，引起甲状腺功能低下，从而危害新生儿早期的脑发育。这是因为甲状腺激素是正常脑发育所必需的，新生儿大脑在出生仅为成熟大脑的1／3，而且在2岁之前保持着持续的快速发育。如果新生儿早期缺碘，必然引起甲状腺功能低下，导致甲状腺激素合成不足而损害大脑发育。

    婴幼儿及儿童碘缺乏主要表现为甲状腺肿大和智力低下。对碘缺乏地区儿童的大量智力测验表明：与碘适宜地区的儿童相比，碘缺乏地区儿童的学习成绩和智商(IQ)均较低，其智力发育落后，而且2岁半后精神运动发育则表现出明显的不同。Bleichrod等应用较大范围的心理学实验显示碘缺乏病区儿童智力发育落后于非缺碘儿童。

    大量调查研究表明，碘缺乏除导致地方性甲状腺肿、地方性克汀病、智力落后的发生与流行外，还可以导致流产、早产、死胎、婴幼儿死亡率增加。Thilly以及其他学者分别在扎伊尔、厄瓜多尔等地进行碘油注射试验．结果发现凡接受碘油注射组，其死胎、婴幼儿死亡率、新生儿死亡率均明显减少。国内研究显示：防治前早产率、流产率、死胎率、新生儿死亡率明显高于防治后。

    1．2．3缺碘造成脑发育障碍

    任何人的脑发育必须依赖于甲状腺激素(特引是一种叫T4的甲状腺素)，它参与神经细胞的生长、增殖、发育并分化成具有不同功能的神经细胞核团，以及建立神经细胞之间复杂而广泛的联系网络的全部过程。碘是合成甲状腺激素的必需元素，机体发生碘营养缺乏，就会妨碍甲状腺激素的合成，造成脑发育迟滞，特别是在脑发育的关键时期，即从母亲妊娠开始到出生后的两年中，这种影响更为突出，听产生的脑发育障碍是不可逆性的损伤。脑发育障碍表现为脑神经整体功能的下降，即智能(智力)落后。因此，有人提出碘是“智力元素”。

     无论是轻度还是重度缺碘，凡是缺碘都会影响脑发育，只不过表观不同罢了。重度缺碘时，智能损伤严重，智力测验结果智商低于49。轻度缺碘对智能的损伤不很明显，在学龄前期甚至被误认为“正常儿童”。但是，这些儿童进入学校学习后，就会表现出智能方面的问题，如学习成绩差、甚至难以毕业，智力测验智商常常在50—69之间，即所谓亚临床克汀病儿童；碘缺乏病区还有一些儿童由于个体差异，如对缺碘耐受性高、机体代偿好，智能损伤可能更轻微。即使这样，病区儿童的平均智商也要比非病区正常。儿童低10～1 5个百分点。由于轻度缺碘造成的智能损伤没有明显的临床症状，只有医学专家凭借精细的检查才能发现这些儿童存在轻度的损伤，容易被忽视；另外这种儿童数量不少，占缺碘地区全部儿童的5—15％，所以应该更加警惕。

    1．3 碘缺乏的地理分布特征
 
    1．2．1 碘缺乏的自然环境特征

    自然界中的碘大部分以碘化物的形式存在于海洋中。地壳中的碘含量很低，而且很分散。虽然自然界中存在着碘的循环…—一海洋、大气、雨雪、土壤、海洋，然而碘回归土壤是缓慢的，与土壤最初碘的丢失量相比，回归的数量也是很小的，而且随后不断的洪水又引起土壤中持续性的缺碘。碘缺乏不能被自然纠正，土壤的缺碘状况持续时间将是无限的。

    在缺碘土壤上生产的所有农作物都会缺碘，人和动物如果完全依赖这些农作物就会出现碘缺乏。除非得到碘的补充或者饮食变得多样化，否则缺碘人群的碘缺乏状况将持续存在。

     1．3．2碘缺乏病地理分布特点

    碘缺乏病是一个世界性的地方病，世界各国(除冰岛外)都有不同程度的流行，欧洲的阿尔卑斯山脉、亚洲的喜马拉雅山脉、南美洲的安第斯山脉、非洲的刚果河流域、大洋洲的巴布亚新几内亚一带以及中国的广大山区农村都是著名的碘缺乏地区。由于碘缺乏的自然环境特征，使碘缺乏病具有显著地理分布特点。

    地理位置和地形对碘缺乏病的流行与分布有重要影响。凡是地势倾斜，洪水冲刷严重，土壤的碘就更容易流失；距海洋远和被高山隔离的地区或海拔高的地区，空气中的碘就少，这样通过降雨向陆地上补充的碘就比较少；一般沿海地区的环境缺碘状况要轻一些，但某些具有缺碘自然条件的沿海或平原地区仍有碘缺乏病的流行。由于地理位置和地形的影响，使碘缺乏病在山区、丘陵、平原都有流行，在地理分布上形成这样一条规律：山区>丘陵>平原>沿海。

    我国碘缺乏病主要流行于山区，全国30个省、自治区、直辖市都有流行，同样遵循上述地理分布规律，主要分布于那些地形倾斜、洪水冲刷严重，或降雨量集中，水土易流失的地带，碘随水不断丢失。除了山区外，一些内陆、丘陵及水网地带也有不同程度流行。

    表现为山区多于平原，内陆多于沿海，尤以西北、东北、西南等地区病情比较严重，遍及青海、宁夏、甘肃、陕西、新疆、西藏、吉林、辽宁、河北、山西、河南、云南、贵州、四川、广西、湖南、湖北及台湾等地的山区或冲积平原。

    另外，从人群碘营养水平看，一般城市人口缺碘程度较轻，是由于城市居民食物多样化，摄入海产品及乳、肉食物较多的缘故；而农村人口，尤其那些老、少、边、穷地区的人口缺碘则较严重。

    四川省碘缺乏病流行规律：川西高山高原明显高于四川盆地，形成了从平原→浅丘→深丘、山地→高山高原逐渐增高的流行规律及变化趋势。 



    2．碘缺乏病是一个重大的公共卫生问题



    碘缺乏的主要危害是影响胎儿和新生儿的大脑发育，同时也影响儿童和成人的大脑功能。1983年在第四届亚洲营养年会上，Uetzcl等建议用碘缺乏病来取代“甲状腺肿”这一术语。碘缺乏对人体的损害，形成从最严重的克汀病到最轻的甲状腺功能性肿大既有连续性又有差异性的IDD谱带(表1)。这一划时代的概念从根本上改变了对碘缺乏病的认识，并将其列为重要的公共卫生问题，确立了世界范围内实现消除IDD的目标。1990年世界儿童问题首脑会议发表的《儿童生存、保护和发展世界宣言》中提出了实现2000年全世界范围内实际消除IDD目标，中国政府承诺到2000年中国实现消除IDD的目标并已于2000年底实现了消除IDD的阶段目标，兑现了对国际社会的承诺。 

    表1 1DD病谱

    发育时期
    IDD的表现

    胎儿期
    流产、死胎、先天畸形、围产期死亡率增高、婴儿期死亡率增高、地方性克汀病(智力缺陷、聋哑、痉挛性双瘫、斜视、身材矮小)、精神运动功能发育落后、胎儿甲状腺功能减退(甲减)

    新生儿期
    新生儿甲减、新生儿甲肿

    儿童和青春期
    甲肿、青春期甲减、亚临床型克汀病、智力发育障碍、体格发育障碍、单纯耳聋

    成人期
    甲肿及其并发症、甲减、智力障碍、碘性甲亢

【编辑：中国盐文化研究中心】